08.12.2011 | Состояние кровотока в венозном протоке и нижней полой вене плода во II–III триместрах физиологической беременности

Введение. Внедрение допплерографии в акушерскую практику открыло возможности для исследования плацентарного и плодового кровообращения. Изучение закономерностей изменения гемодинамики при физиологическом развитии является основой для интерпретации данных при отклонении от нормы. Исследование кровотока в венозном протоке и нижней полой вене имеет большое значение в оценке гемодинамики плода в целом, поскольку эти сосуды обеспечивают транспортировку артериальной крови, при этом венозный проток играет центральную роль в ее распределении [1–4]. Благодаря наличию гладкомышечного сфинктера, иннервируемого волокнами солнечного сплетения, диафрагмального и блуждающего нервов [5, 6], венозный проток выполняет активную роль в регуляции объема протекающей через него артериальной крови, что было доказано в экспериментальных работах на плодах овец [7–9] и приматов [10]. Исследование кровотока в венозном протоке позволяет оценить характер поступления артериальной крови в нижнюю полую вену.

Проведенные на животных радионуклидные исследования позволили установить значение грудного отдела нижней полой вены в распределении потоков крови, поступающей к сердцу [11]. В нижней полой вене существуют два функциональных потока: артериальный и венозный. Артериальная кровь из венозного протока направляется в задне-левую часть нижней полой вены, а венозная кровь от нижней части туловища, органов брюшной полости и забрюшинного пространства – в передне-правую.

Потоки крови нижней полой вены практически не смешиваются благодаря равной скорости движения, разной плотности и наличию евстахиевой заслонки. Евстахиева заслонка направляет артериальный поток, поступающий в правое предсердие, непосредственно в овальное окно [1, 4, 12]. Исследование характера кровотока в этом сосуде до места вхождения венозного протока позволяет оценить состояние венозного возврата.

На сегодняшний день допплерографическое исследование гемодинамики в венозном протоке и нижней полой вене плода находится в стадии изучения; опубликованные результаты об изменениях показателей кровотока на протяжении физиологической беременности носят противоречивый характер [13–26].

Предложено семь индексов, характеризующих профиль спектра кровотока венозного протока и нижней полой вены [16–21], однако их диагностическая значимость остается неясной, некоторые из них неудобны для расчета в практической работе врача.

В связи с этим целью настоящей работы является изучение характера изменения скоростных параметров и уголнезависимых показателей в нижней полой вене и венозном протоке на протяжении II–III триместров физиологической беременности.

Материал и методы исследования. Проведено ультразвуковое обследование 417 женщин с неосложненным течением одноплодной беременности и физиологическим развитием плода в сроки 20–40 нед. Срок беременности установлен до 12 нед. Средний возраст беременных составил 25,9 ± 3,8 года с колебаниями от 19 до 39 лет. Первородящих было 68,7 %. У всех женщин произошли своевременные роды. Средний срок родоразрешения – 39,6 ± 0,7 нед. Средние массо-ростовые показатели новорожденных были 3395,6 ± 226,3 г и 51,6 ± 1,5 см. Оценка по шкале Апгар новорожденных через 1 мин. Составила 7,86 ± 0,22 балла, через 5 мин. – 8,88 ± 0,21 балла.

Ультразвуковые исследования проведены на приборах Sonoline Omnia (Siemens, Германия), Accuvix XQ (Medison, Корея), SSH-140A (Toshiba, Япония) конвексными датчиками в акушерских программах.

При выполнении допплерографических исследований частотный фильтр устанавливался на уровне 50 Гц, допплеровский угол не превышал 60°. Перед допплерографией выполнялось исследование в В-режиме по стандартной методике для II–III триместров.

Данные серошкальной эхографии считались нормальными при соответствии размеров плода сроку беременности [27, 28], нормальной анатомии внутренних органов плода, отсутствии маркеров хромосомной патологии и признаков других заболеваний плода. До начала исследования кровотока в венозном протоке и нижней полой вене проводилась допплерографическая оценка профиля спектра кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии плода и грудной аорте плода. Данные допплерографического исследования считались нормальными при соответствии профиля спектра кровотока и численных значений индекса резистетности и систоло- диастолического отношения сроку беременности [29, 30].

Учитывая, что исследуемые венозные сосуды небольшие по протяженности и диаметру, для их идентификации и правильного расположения контрольного объема необходимо хорошо знать анатомию.

После вхождения в брюшную полость через пупочное кольцо вена пуповины направляется вверх, располагаясь под острым углом к продольной оси туловища плода, затем вступает в печень, совершая изгиб к позвоночнику и вправо, и продолжается в горизонтальном направлении. В паренхиме печени вена пуповины соединяется с поперечной частью левой ветви воротной вены [1].

Сосуды печени (ветви воротной вены и вена пуповины) располагаются горизонтально и определяются при поперечном сканировании на уровне верхнего этажа брюшной полости. Вена пуповины, имеющая самый большой диаметр, хорошо визуализируется в паренхиме печени среди других венозных сосудов.

После слияния с левой ветвью воротной вены непосредственным продолжением вены пуповины является венозный проток, который направляется вверх и кзади к нижней полой вене. Венозный проток впадает в нижнюю полую вену в ее брюшном отделе, непосредственно под диафрагмой, в этом же месте в нижнюю полую вену впадают печеночные вены, и таким образом формируется поддиафрагмальное венозное слияние.

Методика исследования кровотока в венозном протоке. Венозный проток небольшой по протяженности, диаметр его примерно в 3 раза меньше диаметра вены пуповины, в связи с чем применение цветового допплеровского картирования для идентификации этого сосуда обязательно. Скорость кровотока в венозном протоке выше, чем в рядом расположенных сосудах. Используя поперечное сечение живота плода на уровне верхнего этажа брюшной полости, венозный проток идентифицируют по мозаичному окрашиванию. Данный срез позволяет получить поперечное сечение венозного протока, который располагается между местом слияния левой ветви воротной вены и вены пуповины и брюшной аортой.

Для получения продольного изображения сосуда датчик следует повернуть примерно на 90°, это позволяет откорректировать допплеровский угол. Контрольный объем, перекрывающий диаметр сосуда, устанавливают на начальную часть венозного протока как можно ближе к вене пуповины.

Методика исследования кровотока в нижней полойвене. Исследование проводят при продольном сканировании туловища плода на уровне диафрагмы. При этом нижняя полая вена визуализируется на фоне паренхимы печени, располагается кпереди и параллельно нисходящей аорте и впадает в правое предсердие. Цветовое допплеровское картирование необходимо для правильного определения места установки контрольного объема. Во избежание ошибок регистрации следует вывести место вхождения венозного протока, сместив датчик чуть ближе к средней линии живота. Контрольный объем устанавливают на нижнюю полую вену между местами вхождения венозного протока и почечных вен. Проведен анализ профиля спектра кровотока в нижней полой вене и венозном протоке с определением максимальных скоростей в фазы сердечного цикла и расчетом отношения скоростей (угол независимых индексов):

– S/D – отношение максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу (S) к максимальной скорости кровотока в раннюю диастолическую фазу предсердий (D) (для венозного протока и нижней полой вены) [16];

– S/A – отношение максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу (S) к максимальной скорости кровотока в течение предсердного сокращения (A) (для венозного протока) [17];

– A/S – отношение максимальной скорости кровотока в течение предсердного сокращения (A) к максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу (S) (для нижней полой вены) [18];

– индекс скоростей вен (ИСВ) – отношение разницы максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу (S) и максимальной скорости кровотока в предсердное сокращение (А) к максимальной скорости кровотока в раннюю диастолическую фазу предсердий (D) (ИСВ = (S–A)/D) (для венозного протока и нижней полой вены) [20];

– индекс преднагрузки вен (ИПВ) – отношение разницы максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу (S) и максимальной скорости кровотока в предсердное сокращение (А) к максимальной скорости кровотока в желудочковую систолу (S) (ИПВ = (S–A)/S) (для венозного протока и нижней полой вены) [19].

Регистрацию и оценку профиля кровотока выполняли в условиях двигательного покоя и апноэ плода, при ритмичной и нормальной частоте его сердечных сокращений, соответствующей гестационному возрасту.

Для статистической обработки результатов исследования использовали стандартные методы. Количественные данные представлены в виде M ± m или медианы (50-й процентиль), 5-го и 95-го процентилей (в зависимости от нормальности распределения). Для проверки распределения на нормальность рассчитывали критерии Шапиро – Уилка, Лиллиефорса и Колмогорова – Смирнова. Различия между группами оценивали непараметрическими методами множественного сравнения независимых групп по методу Крускала – Уоллиса, сравнения двух независимых групп по критерию Манна – Уитни [31–33]. Достоверными считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования. Для проведения сравнительного анализа полученных результатов все обследованные были разделены на 7 групп в зависимости от срока беременности. В 1-ю группу вошли пациентки, обследованные в сроках 20–22 нед. беременности, во 2-ю – 23–25 нед., в 3-ю – 26–28 нед., в 4-ю – 29–31 нед., в 5-ю – 32–34 нед., в 6-ю – 35– 37 нед., в 7-ю – 38–40 нед. В каждой из групп были выполнены статистически сравнимые по количеству исследования.

Анализ распределения в вариационном ряду измеренных и рассчитанных показателей позволил установить, что закону нормального распределения соответствуют 69 % изучаемых параметров в исследуемых группах. В связи с этим для проверки достоверности различия показателей и представления нормативных значений были использованы непараметрические методы.

Как показало проведенное исследование, профиль спектра кровотока венозного протока состоит из трех компонентов, каждый из которых соответствует определенной фазе сердечного цикла: 1-я фаза (S) – максимальная систолическая скорость – соответствует сокращению желудочков; 2-я фаза (D) – максимальная диастолическая скорость – соответствует фазе пассивного наполнения желудочков; 3-я фаза (А) – минимальная диастолическая скорость – соответствует сокращению предсердий. На протяжении всего изучаемого периода ток крови во все фазы сердечного цикла был однонаправленным – в сторону нижней полой вены, скорость кровотока в фазу S больше скоростей кровотока в фазы D и А, а скорость кровотока в фазу D больше скорости кровотока в фазу А.

Анализ изменения максимальных скоростей кровотока в венозном протоке позволил установить, что скорости кровотока во все фазы увеличиваются прямо пропорционально сроку беременности до 32–34 нед. Однако широкий разброс показателей в группах не позволил выявить достоверность указанных изменений между всеми группами. Следует также отметить, что рост скоростей кровотока в фазы диастолы опережает возрастание скорости кровотока в фазу систолы. Так, скорость кровотока в фазу систолы (S) в 5-й группе была выше на 33,9 % по сравнению с 1-й группой, в фазу ранней диастолы (D) – на 38,1 %, а в фазу поздней диастолы (А) – на 46,0 % соответственно. Во второй половине III триместра (6-я и 7-я группы) скорости кровотока всех фаз сердечного цикла снижаются, достигая численных значений начала III триместра (4-я группа) (табл. 1, рис. 1).

Выявленные особенности соотношения максимальных скоростей кровотока в венозном протоке определяют значения рассчитанных индексов. Так, значения S/D во всех группах были больше 1,00 и находились в пределах от 1,08 (5-й процентиль 6-й группы) до 1,26 (95-й процентиль 1-й группы), что указывает на постоянное преобладание скорости кровотока в фазу сокращения желудочков (S) над скоростью кровотока в фазу ранней диастолы (D).

Значения S/А находились в пределах от 1,67 (5-й процентиль 6-й группы) до 2,69 (95-й процентиль 1-й группы), что также свидетельствует о значительно более высокой скорости в систолическую фазу (S) по сравнению со скоростью кровотока в фазу поздней диастолы (А) (табл. 2).

Установленный характер изменения скоростей кровотока в фазы сердечного цикла определил особенности изменения рассчитанных индексов. Преобладание роста скоростей кровотока в фазы диа столы (D и А) повлияло на снижение значений всех индексов в группах с 1-й по 6-ю. Причем наиболее интенсивное снижение численных значений индексов отмечено на протяжении II триместра беременности. Снижение значений S/D в 6-й группе было на 6,6 % по сравнению с 1-й группой, S/A – на 21,4 %, ИСВ – на 23,6 %, ИПВ – на 18,3 % соответственно.

Преимущественное уменьшение значений показателей S/A, ИСВ и ИПВ свидетельствует о преобладании роста скорости в фазу активного сокращения предсердий (А). Небольшое увеличение численных значений индексов в доношенном сроке беременности (7-я группа) связано со снижением темпа роста скорости кровотока в фазу поздней диастолы (А) (рис. 2).

Установленные закономерности изменения скоростей кровотока в фазы сердечного цикла на протяжении II–III триместров беременности определяют изменение профиля спектра кровотока в венозном протоке.

Проведенное исследование позволило установить, что профиль кровотока в нижней полой вене также трехфазный. 1-я фаза (S) соответствует сокращению желудочков, 2-я фаза (D) – ранний диастолический поток – соответствует пассивному наполнению желудочков, 3-я фаза (А) – поздний диастолический поток – соответствует сокращению предсердий. Направление тока крови в фазы S и D в 100 % случаев было в сторону правого предсердия. Направление тока крови в фазу А во всех наблюдениях 1–5-й групп было обратным, лишь в 12,9 % наблюдений в 6-й и 7-й группах направление тока крови в фазу А было в сторону сердца. Соотношения скоростей кровотока были такими же, как и для венозного протока: скорость кровотока в фазу S больше скоростей кровотока в фазы D и А, а скорость кровотока в фазу D больше скорости кровотока в фазу А.

Анализ изменения максимальных скоростей кровотока в нижней полой вене позволил установить, что скорости кровотока во все фазы увеличиваются прямо пропорционально сроку беременности. Однако достоверные различия изменений установлены только для скорости кровотока в позднюю диастолическую фазу (А) (табл. 3).

Причем так же, как и для венозного протока, рост скоростей кровотока в фазы диастолы в нижней полой вене опережает возрастание скорости кровотока в фазу систолы. Так, скорость кровотока в фазу систолы (S) в 7-й группе была выше на 24,7 % по сравнению с 1-й группой, в фазу ранней диастолы (D) – на 32,9 %, а в фазу поздней диастолы (А) – на 64,8 % соответственно (рис. 3).

Выявленные особенности соотношения максимальных скоростей кровотока в нижней полой вене определяют значения рассчитанных индексов. Значения S/D во всех группах были больше 1,00 и находились в пределах от 1,59 (5-й процентиль – 7-й группы) до 1,91 (95-й процентиль – 1-й группы), что указывает на постоянное преобладание скорости кровотока в фазу сокращения желудочков (S) над скоростью кровотока в фазу ранней диастолы (D). Значения индекса А/S находились в пределах от –0,78 (5-й процентиль 1-й группы) до 0,02 (95-й процентиль 7-й группы), что также свидетельствует о значительно более высокой скорости в систолическую фазу (S) по сравнению со скоростью кровотока в фазу поздней диастолы (А) (отрицательные значения свидетельствуют об обратном направлении кровотока в фазу А) (табл. 4).

Характер изменения скоростей кровотока в фазы сердечного цикла определяет особенности изменения индексов. Преобладание роста скоростей кровотока в фазы диастолы (D и А) приводит к увеличению значений индекса А/S и снижению значений S/D, ИСВ и ИПВ на протяжении всего изучаемого периода. Причем установлены те же закономерности, что и для венозного протока: численные значения S/D в 7-й группе были на 10,8 % ниже по сравнению с 1-й группой, ИСВ – на 27,4 %, ИПВ – на 18,7 % соответственно. Значения индекса А/S в 7-й группе увеличились на 73,5 % по сравнению с 1-й группой, что свидетельствует о значительном росте скорости кровотока в фазу активного сокращения предсердий (А) (рис. 4).

Установленные закономерности изменения скоростей кровотока в фазы сердечного цикла на протяжении II–III триместров беременности определяют характер изменения формы спектра кровотока в нижней полой вене.

Обсуждение. Проведенное исследование позволило установить, что профили спектра кровотока в венозном протоке и нижней полой вене представляют собой трехкомпонентный поток, соответствующий фазам сердечного цикла: систола (S), ранняя диастола (D) и поздняя диастола (А). Эти данные подтверждают результаты [12], полученные при комплексном исследовании: регистрации электрокардиограммы, прекардиального венозного кровотока и определении объема и давления в желудочках. Начало волны S связано с ростом желудочкового объема и давления, максимальный, или конечный диастолический, объем приводит к открытию полулунных клапанов, начинается систола желудочков, скорость достигает максимума – высшая точка фазы S.

Последующее снижение скорости в фазу S связано с падением объема и давления в желудочках. Конечный систолический объем приводит к открытию атриовентрикулярных клапанов – начало волны D (ранняя диастола). Объем и давление в желудочках постепенно возрастают в фазу пассивного наполнения желудочков, диастолическая скорость достигает максимума – высшая точка фазы D. Последующее резкое увеличение объема и давления в желудочках в фазу активного сокращения предсердий приводит к снижению скорости кровотока. Время закрытия атриовентрикулярных клапанов соответствует скорости кровотока в фазу А. Учитывая характер распределения и направление артериального и венозного потоков в наддиафрагмальной части нижней полой вены [11], следует отметить, что объем артериального притока венозного протока определяет преднагрузку левого желудочка, а объем венозного притока поддиафрагмальной части нижней полой вены (до впадения венозного протока) – преднагрузку правого желудочка. Следовательно, скорости кровотока в венозном протоке в систолическую и раннюю диастолическую фазы отражают уровень давления в левых отделах сердца, а в период сокращения предсердий – в правых. Скорости кровотока в нижней полой вене во все фазы сердечного цикла отражают уровень давления в правых отделах сердца. Таким образом, на состояние венозно-артериального возврата правых и левых отделов сердца влияют как развитие периферического кровообращения (органного и тканевого), так и объем артериальной крови, транспортируемой веной пуповины через венозный проток в нижнюю полую вену.

Анализ результатов научных исследований, посвященных изучению характера изменения скоростей кровотока в венозном протоке во II–III триместрах беременности, показал, что всеми авторами установлено возрастание скоростей кровотока до 30 нед. беременности [13–15, 17, 19, 20, 22–26]. Наибольшие разногласия между исследователями касаются изменения скоростей кровотока в венозном протоке во второй половине III триместра беременности.

По данным ряда авторов, все скорости возрастают до доношенного срока беременности [22, 24, 25]. Huisman T.W. et al. [23] установили, что скорости кровотока в фазы S и D возрастают пропорционально сроку беременности, а скорость кровотока в фазу А в доношенном сроке не меняется. Результаты исследований, проведенных K. Hecher et al. [20], показали, что скорости кровотока в фазы S и D в сроках 30–34 нед. Беременности стабильны, после 34 нед. – снижаются, а скорость кровотока в фазу А возрастает до 34 нед. и далее остается стабильной. По данным А.Н. Стрижакова и соавт. [26], скорость кровотока в фазу А возрастает до доношенного срока, а скорости кровотока в фазы S и D возрастают до 37 нед., а затем снижаются.

В настоящем исследовании установлено, что скорости кровотока в венозном протоке во все фазы сердечного цикла увеличиваются пропорционально сроку беременности до середины III триместра, а затем снижаются. В большей степени снижаются скорости кровотока в фазы S и D (до численных значений начала III триместра), в меньшей степени – скорость кровотока в фазу А. Полученные данные наиболее согласуются с результатами исследований С.Н. Барковой [13], Э.К. Айламазяна и соавт. [14].

Характер изменения скоростей кровотока в венозном протоке на протяжении II–III триместров беременности подтверждают исследования объемного кровотока в вене пуповины физиологически развивающихся плодов (объемный кровоток в вене пуповины увеличивается пропорционально сроку беременности с 33,2 мл/мин в 20 нед. До 221,0 мл/мин в 36 нед. беременности) [34]. Следовательно, сочетанное и взаимосвязанное изменение параметров системной гемодинамики плода (возрастание объема циркулирующей крови и, соответственно, артериального притока, снижение уровня периферического сосудистого сопротивления, увеличение сократительной способности миокарда, его эластичности и податливости) приводит к росту скоростей кровотока в венозном протоке.

Снижение скоростей кровотока в венозном протоке во второй половине III триместра беременности до уровня численных значений начала III триместра объясняется изменением распределения комбинированного сердечного выброса между плацентой и туловищем плода, что доказано в экспериментальных работах на плодах ягнят [3, 4, 8, 10]. Исследования, проведенные на физиологически развивающихся плодах человека, также подтверждают данные экспериментальных работ. Так, T. Kiserud et al. [35] установили, что в 18–23 нед. беременности объем перфузии через плаценту комбинированного сердечного выброса составляет 30 %, в 24–32 нед. – 33 %, а в 33–40 нед. – 21 %. Таким образом, снижение объема циркулирующей через плаценту крови приводит к снижению объема крови, протекающей через венозный проток, и уменьшению скоростей кровотока в венозном протоке во все фазы сердечного цикла. Относительно небольшое снижение скорости кровотока в фазу сокращения предсердий (А) по сравнению со скоростями в фазу систолы (S) и ранней диастолы (D) объясняется увеличением эластичности и податливости желудочков сердца пропорционально сроку беременности.

Изменение скоростей кровотока объясняет характер изменения индексов (S/D, S/A, ИСВ, ИПВ) в венозном протоке на протяжении изучаемого периода: их снижение к середине III триместра беременности и последующее некоторое возрастание к доношенному сроку. Обсуждения требуют полученные численные значения скоростей кровотока в венозном протоке. Так, одни авторы получили очень низкие численные значения скоростей кровотока во все фазы [13, 26], другие – очень высокие [20] по сравнению с результатами настоящего исследования.

По данным морфологических исследований, венозный проток имеет конусовидную форму: более узкую часть в начальных отделах (перешеек), более широкую – на выходе (устье) [4]. Ультразвуковая биометрия венозного протока подтверждает морфологические исследования: соотношение между диаметрами перешейка и устья на протяжении беременности практически не меняется, перешеек в 2,0–2,5 раза уже устья [14, 15, 36, 37]. Следовательно, численные значения скоростей кровотока в венозном протоке будут зависеть от места постановки контрольного объема. Как показали исследования G. Pennati et al. [38], скорости кровотока, зарегистрированные в устье венозного протока, достоверно ниже скоростей кровотока, полученных в перешейке. Кроме этого, поскольку скорость кровотока является уголзависимым параметром, на ее численные значения влияет допплеровский угол, который, по данным разных авторов, должен быть не более 10° [20], 20° [19], 60° [23]. Учитывая небольшую протяженность венозного протока (5 мм во II триместре, 17 мм в III триместре беременности [15, 36, 37]), следует признать наиболее воспроизводимым допплеровский угол не более 60°. Таким образом, на полученную величину скорости кровотока влияют место постановки контрольного объема и допплеровский угол. Учитывая, что индексы являются уголнезави симыми параметрами, их использование предпочтительнее в практической работе.

Анализ данных литературы, посвященный изучению характера изменения скоростей кровотока в нижней полой вене, показал, что скорости кровотока во все фазы сердечного цикла увеличиваются пропорционально сроку беременности на протяжении II и первой половины III триместров [13, 15, 20, 26]. Наибольшее расхождение данных между исследователями установлено в отношении изменения скоростей кровотока во второй половине III триместра беременности.

Так, по данным С.Н. Барковой [13], скорость кровотока в фазу S возрастает до доношенного срока беременности, а скорости кровотока в фазы D и А после 34 нед. беременности снижаются. А.А. Полянин и И.Ю. Коган [15] установили, что с 35 нед. беременности скорости кровотока в фазы S и D снижаются, а скорость кровотока в фазу А продолжает увеличиваться и остается стабильной в доношенном сроке беременности. Результаты исследования А.Н. Стрижакова и соавт. [26] показали увеличение скоростей кровотока в фазы S и D на протяжении III триместра беременности и снижение скорости кровотока в фазу А после 37 нед. В настоящем исследовании установлено, что скорости кровотока в нижней полой вене во все фазы сердечного цикла постоянно увеличиваются пропорционально сроку беременности, достигая максимальных значений в конце IIIтриместра беременности, что согласуется с результатами исследований K. Hecher et al. [20].

Разногласия в полученных данных между различными группами исследователей можно объяснить местом измерения скоростей кровотока в нижней полой вене. Согласно мнению одних авторов, измерения следует производить на участке наддиафрагмальной части нижней полой вены дистальнее места вхождения в правое предсердие [26, 39], по мнению других авторов – дистальнее поддиафрагмального венозного слияния [20]. Rizzo G. et al. [40] рекомендуют проводить регистрацию спектра кровотока на участке между местами вхождения венозного протока и почечных вен.

По нашему мнению, учитывая, что цель исследования кровотока в нижней полой вене – оценка состояния венозного притока, контрольный объем следует устанавливать на участок нижней полой вены после впадения почечных вен и до впадения венозного протока. Данное место регистрации позволяет оценить состояние венозного притока от нижней части туловища, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, исключая влияние объема артериального потока из венозного протока. Таким образом, рост скоростей кровотока, зарегистрированных в указанной части нижней полой вены, объясняется ростом объема периферического русла пропорционально возрастанию срока беременности.

Особое внимание следует уделить анализу изменения скорости кровотока в позднюю диастолическую фазу (А). Согласно данным проведенных ранее исследований и результатам настоящего исследования, скорость кровотока в фазу А на протяжении II триместра беременности имеет отрицательные значения, что указывает на обратное направление кровотока (от сердца) по сравнению с направлением кровотока в систолическую (S) и раннюю диастолическую (D) фазы (в сторону правого предсердия) [13, 15, 16, 18, 20, 21, 26, 39–41]. Учитывая прогрессивное возрастание скорости кровотока в III триместре беременности, процент отрицательного кровотока по отношению к прямо направленному уменьшается [13, 14, 16, 20, 21, 41] вплоть до появления нулевых и положительных значений скорости кровотока в фазу сокращения предсердий (А). Так, по данным К.L. Reed et al. [16], положительный кровоток в фазу А зарегистрирован у 13 % плодов в III триместре беременности, по данным S. Gudmundsson et al. [41] – у 37 % плодов. Hecher K. et al. [20] установили, что менее 10 % плодов после 31 нед. беременности имеют отрицательные значения скорости кровотока в позднюю диастолическую фазу (А).

Результаты настоящего исследования показали, что у 12,9 % плодов после 34 нед. Беременности регистрируется положительный кровоток в фазу сокращения предсердий (А). Прогрессивное возрастание скорости кровотока в фазу А вплоть до доношенного срока беременности объясняется увеличением эластичности и растяжимости во время диастолы правого желудочка сердца.

Изменение скоростей кровотока объясняет характер изменения индексов в нижней полой вене (S/D, А/S, ИСВ, ИПВ) на протяжении изучаемого периода. Учитывая составляющие индексов, преобладающее увеличение скоростей кровотока в раннюю и позднюю диастолические фазы приводит к прогрессивному снижению S/D, ИСВ, ИПВ и возрастанию индекса А/S на протяжении II–III триместров беременности.

Таким образом, характер изменения кровотока в венозном протоке и нижней полой вене объясняется сочетанным и взаимосвязанным изменением параметров системной гемодинамики плода. Скорости кровотока и индексы в венозном протоке и нижней полой вене позволяют прямо или косвенно оценить объем венозного возврата и артериального поступления, сократительную способность миокарда, его эластичность и растяжимость, что имеет большое значение в комплексной оценке гемодинамики плода.

Выводы:

1. Профили спектра кровотока в венозном протоке и нижней полой вене представляют собой трехкомпонентный поток, соответствующий фазам сердечного цикла: 1-я фаза (S) – максимальная систолическая скорость – соответствует сокращению желудочков; 2-я фаза (D) – максимальная диастолическая скорость – соответствует фазе пассивного наполнения желудочков; 3-я фаза (А) – минимальная диастолическая скорость – соответствует времени окончания сокращения предсердий.

2. Скорости кровотока в венозном протоке во все фазы сердечного цикла увеличиваются до 34 нед. беременности, а затем снижаются к доношенному сроку беременности; индексы (S/D, S/A, ИСВ и ИПВ) до 34 нед. беременности снижаются, а затем увеличиваются соответственно.

3. Скорости кровотока в нижней полой вене во все фазы сердечного цикла увеличиваются пропорционально сроку беременности; S/D, ИСВ и ИПВ, снижаются, а A/S увеличивается пропорционально сроку беременности.

4. Адекватная оценка состояния артериального притока и венозного возврата требует корректного расположения контрольного объема: в венозном протоке – в начальной его части, в нижней полой вене – на участке между местами вхождения венозного протока и почечных вен.

5. Для достоверной оценки кровотока необходимо анализировать полученные данные с учетом границ нормы для соответствующего срока беременности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. – Т. 2. – М. : Медицина, 1979. – 429 c.

2. Rudolph A.M. Hepatic and ductus venosus blood flows during fetal life // Hepatology. – 1983. – V. 3. – № 2. – P. 254– 258.

3. Rudolph A.M. Distribution and regulation of blood flow in the fetal and neonatal lamb // Circ. Res. – 1985. – V. 57. – № 6. – P. 811–821.

4. Fetal Growth and Development / ed. by R. Harding, A.D. Bocking. – Cambridge : Cambridge University Press, 2001. – 284 p.

5. Pearson A.A., Sauter R.W. Observations on the phrenic nerves and the ductus venosus in human embryos and fetuses // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1971. – V. 110. – № 4. – P. 560–565.

6. Gennser G. Fetal ductus venosus and its sphincter mechanism // Lancet. – 1992. – V. 339. – № 8785. – P. 132.

7. Edelstone D.I., Rudolph A.M., Heymann M.A. Liver and ductus venosus blood flows in fetal lambs in utero // Circ. Res. – 1978. – V. 42. – № 3. – P. 426–433.

8. Edelstone D.I. Regulation of blood flow through the ductus venosus // J. Dev. Physiol. – 1980. – V. 2. – № 4. – P. 219–238.

9. Edelstone D.I., Rudolph A.M., Heymann M.A. Effects of hypoxemia and decreasing umbilical flow liver and ductus venosus blood flows in fetal lambs // Am. J. Physiol. – 1980. – V. 238. – № 5. – P. 656–663.

10. Behrman R.E., Lees M.H., Peterson E.N. et al. Distribution of the circulation in the normal and asphyxiated fetal primate // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1970. – V. 108. – № 6. – P. 956–969.

11. Edelstone D.I., Rudolph A.M. Preferential streaming of ductus venosus blood to the brain and heart in fetal lambs // Am. J. Physiol. – 1979. – V. 237. – № 6. – P. 724–729.

12. Fetal Cardiology: Embryology, Genetics, Physiology, Echocardiographic Evaluation, Diagnosis and Perinatal Management of Cardiac Diseases / ed. by S. Yagel, N.H. Silverman, U. Gembruch, S.M. Cohen. – London, N.Y. : Martin Dunitz, 2003. – 593 p.

13. Баркова С.Н. Значение допплерографии кровотока в венах плода при неосложненной беременности и при задержке внутриутробного развития плода : дис. … канд. мед. наук. – М., 1999. – 138 с.

14. Айламазян Э.К., Полянин А.А., Михайлов А.В. и др. Венозный проток // Вестник акушера-гинеколога. – 2001. – Т. 1. – № 4. – С. 13–16.

15. Полянин А.А., Коган И.Ю. Венозное кровообращение плода при нормально протекающей и осложненной беременности. – СПб. : Петровский фонд, 2002. – 158 c.

16. Reed K.L., Appleton C.P., Anderson C.F. et al. Doppler studies of vena cava flows in human fetuses. Insights into normal and abnormal cardiac physiology // Circulation. – 1990. – V. 81. – № 2. – P. 498–505.

17. Rizzo G., Capponi A., Arduini D., Romanini C. Ductus venosus velocity waveforms in appropriate and small for gestational age fetuses // Early Hum. Dev. – 1994. – V. 39. – № 1. – P. 15–26.

18. Kanzaki T., Chiba Y. Evaluation of the preload condition of the fetus by inferior vena caval blood flow pattern // Fetal Diagn. Ther. – 1990. – V. 5. – № 3–4. – P. 168–174.

19. DeVore G.R., Horenstein J. Ductus venosus index: a method for evaluating right ventricular preload in the second trimester fetus // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1993. – V. 3. – № 5. – P. 338–342.

20. Hecher K., Campbell S., Snijders R., Nicolaides K. Reference ranges for fetal venous and atrioventricular blood flow parameters // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1994. – V. 4. – № 5. – P. 381–390.

21. Rizzo G., Arduini D., Romanini C. Inferior vena cava flow velocity waveforms in appropriate- and small-for- gestationalage fetuses // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1992. – V. 166. – № 4. – P. 1271–1280.

22. Kiserud T., Eik-Nes S.H., Blaas H.G., Hellevik L.R. Ultrasonographic velocimetry of the fetal ductus venosus // Lancet. – 1991. – V. 338. – № 8780. – P. 1412–1414.

23. Huisman T.W., Stewart P.A., Wladimiroff J.W. Ductus venosus blood flow velocity waveforms in the human fetus – a Doppler study // Ultrasound Med. Biol. – 1992. – V. 18. – № 1. – P. 33–37.

24. Nakata M. Doppler-velocity waveforms in ductus venosus in normal and small-for-gestational-age fetuses // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 1996. – V. 22. – № 5. – P. 489–496.

25. Hsu T.Y., Ou C.Y., Chang S.Y. et al. Waveforms of the ductus venosus blood flow in normal human fetuses aged 8–38 weeks // Chang Gung Med. J. – 2001. – V. 24. – № 11. – P. 717–723.

26. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Т.Ф. Возможности и перспективы изучения венозного кровотока плода для диагностики и оценки тяжести фетоплацентарной недостаточности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2002. – Т. 1. – № 1. – С. 70–73.

27. Демидов В.Н., Бычков П.А., Логвиненко А.В. и др. Возможности ультразвукового определения срока беременности во II и III триместрах // Акушерство и гинекология. – 1989. – № 8. – С. 20–23.

28. Hadlock F.P., Deter R.L., Harrist R.B. Sonographic detection of abnormal fetal growth patterns // Clin. Obstet. Gynecol. –1984. – V. 27. – № 2. – Р. 342–351.

29. Агеева М.И., Озерская И.А., Никифорова Е.А. и др. Характер развития и нормативные параметры плацентарного кровообращения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2004. – № 3. – С. 35–43.

30. Агеева М.И. Характер развития и нормативные параметры артериальной гемодинамики плода // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2004. – № 3. – С. 44–51.

31. Гланц С. Медико-биологическая статистика. – М. : Практика, 1999. – 459 с.

32. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. – М. : Медиа Сфера, 2003. – 305 с. 33. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. – М. : Медиа Сфера, 1998. – 352 с.

34. Boito S., Struijk P.C., Ursem N.T. et al. Umbilical venous volume flow in the normally developing and growth-restricted human fetus // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2002. – V. 19. – № 4. – P. 344–349.

35. Kiserud T., Rasmussen S., Sethi V. Fetal blood flow distribution to the placenta // Abstracts of 16th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. – Paris, 2003. – P. 37.

36. Kiserud T. In a different vein: the ductus venosus could yield much valuable information // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1997. – V. 9. – № 6. – P. 369–372.

37. Bellotti M., Pennati G., De Gasperi C. et al. Role of ductus venosus in distribution of umbilical blood flow in human fetuses during second half of pregnancy // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2000. – V. 279. – № 3. – P. H1256– H1263.

38. Pennati G., Bellotti M., Ferrazzi E. et al. Hemodynamic changes across the human ductus venosus: a comparison between clinical findings and mathematical calculations // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1997. – V. 9. – № 6. – P. 383–391.

39. Huisman T.W., Stewart P.A., Wladimiroff J.W. Flow velocity waveforms in the fetal inferior vena cava during the second half of normal pregnancy // Ultrasound Med. Biol. – 1991. – V. 17. – № 7. – P. 679–682.

40. Rizzo G., Arduini D., Cafolio L., Romanini C. Effects of sampling sites on inferior vena cava flow velocity waveforms // J. Matern. Fetal Investig. – 1992. – V. 2. – № 4. – P. 153– 156.

41. Gudmundsson S., Tulzer G., Huhta J.C., Marsal K. Venous Doppler in the fetus with absent end-diastolic flow in the umbilical artery // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1996. – V. 7. – № 4. – P. 262–267.A

Клинико-диагностический центр № 4 ЗАО г. Москвы, Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва, авторы: М.И. Агеева.